Hexavakcína je nejdůležitější pro nejmenší děti, říká vedoucí očkovacího centra MUDr. Cabrnochová

Obvykle první očkování, se kterým se dítě setká, je očkování hexavakcínou, očkovací látkou proti šesti nemocem. S dětskou lékařkou Hanou Cabrnochovou se dozvíme, kdy a jak se podává, proč je povinná, proti kterým nemocem dítě chrání a mnoho dalšího.

Jaká povinná očkování dnes české děti čekají?

Očkování v České republice probíhá povinně proti devíti nemocem, z nichž šest je v hexavakcíně. Je to záškrt, tetanus, dávivý kašel (pertuse), invazivní hemofilové nákazy, žloutenka typu B a dětská obrna. Proti zbývajícím třem nemocem se očkuje až ve druhém roce života s přeočkováním mezi pátým a šestým rokem věku a jsou to zarděnky, spalničky a příušnice. V případě hexavakcíny se tři nemoci také přeočkovávají v pěti letech, a to záškrt, tetanus a dávivý kašel, a v deseti letech znovu s tím, že se přidává ještě posilovací dávka proti dětské obrně. Celoživotně zůstává povinnost přeočkovávat proti tetanu, vždy v intervalech 10-15 let.

Očkování živými vakcínami. Jak eliminovat rizika?

V jakém očkovacím schématu se hexavakcína standardně podává?

Hexavakcína se od roku 2018 podává ve schématu dvou dávek s přeočkováním. Do roku 2018 se podávaly tři dávky a přeočkovávalo se ve druhém roce věku. Nyní jsou dvě dávky podány po dvou měsících  a třetí za šest měsíců. Je potřeba, aby se s prvními dvěma dávkami zbytečně neotálelo. Doporučeno je podání první dávky od dokončeného devátého týdne života, tedy zpravidla od 2 měsíců.U nedonošených dětí (narozených před 37. gestačním týdnem), se podávají tři dávky a přeočkovává se obvykle později. Je to tak z toho důvodu, že imunitní systém těchto dětí je méně zralý a bohužel tím jsou tyto děti i ve větším riziku z hlediska infekčních onemocnění.

Proč hexavakcína patří mezi povinná očkování a podává se již velmi malým dětem?

Očkování malých dětí je důležité, protože ty nejmenší děti jsou nejzranitelnější z hlediska možné nákazy a rizik s ní spojených. Například v případě černého kašle může být u malých dětí průběh velmi vážný, může bohužel skončit i úmrtím, zatímco v pozdějším věku je průběh typicky mírnější. Toto očkování nemůžeme posouvat do pozdějšího věku a čekat na vyzrání imunitního systému, protože to s sebou nese riziko ohrožení dítěte v prvních měsících života. 

Podobně u žloutenky typu B: kdyby se s ní potkalo malé miminko, je vysoké riziko přechodu do chronicity a rozvoje onkologického onemocnění jater. To, že u nás žloutenku typu B skoro nemáme, je díky důslednému očkování. V populaci ale stále jsou nosiči onemocnění, ačkoli to ani nemusí vědět. Dětskou obrnu naštěstí díky zavedenému plošnému očkování dnes již nevídáme, ale nemůžeme si dovolit přestat očkovat, dokud nebude celosvětově vymýcena. Riziko návratu, stejně tak třeba v případě záškrtu, tu stále je. 

Homeopatika při očkování mohou pomoci snížit nežádoucí účinky. Která zvolit před a která po?

Co by se stalo, kdyby povinnost očkování byla zrušena?

Zrušení očkování by mohlo mít neblahé důsledky na opětovný výskyt těchto chorob a zbytečné šíření epidemií. V poslední době se zvedla vlna odmítání očkování a i v evropské populaci stouplo procento neočkovaných dětí. Zvykli jsme si přijímat jen ta rizika, která vidíme kolem sebe, ale nemoci, se kterými si už lidstvo poradilo díky očkování, jako by nebyly hrozbou. Rodiče mnohdy hledají moudra na internetu, kde mohou narazit na spoustu nesprávných a neověřených informací. Někdy mohou podlehnout pocitu, že očkování je zbytečné, a to přivádí zpátky komplikace, které by tu nemusely být – například to, že se nám v Evropě opět objevila úmrtí na záškrt, ačkoli jsme si mysleli, že to onemocnění už bude vymýceno. Stejně tak se pokles proočkovanosti v České republice nedávno  podílel na šíření spalniček. To vede některé státy k tomu, že zvažují zpřísnění povinnosti očkování.

Jak se povinnost očkování vymáhá?

Někde například dítě nesmí nastoupit do školky či jiného kolektivu, pokud není očkované, jinde je očkování podmínkou pro čerpání sociálních dávek. Společnost má zájem na tom, aby proočkovanost byla co nejvyšší. 

Proč se očkuje proti šesti nemocem najednou? V čem je to lepší než aplikovat očkování po jednom?

Maminky někdy diskutují a bojí se hexavakcíny, že to je moc nemocí najednou. Tady je potřeba říci, že kombinované vakcíny již používají všechny vyspělé státy a očkovat současně proti pěti nebo šesti nemocem je již dnes zcela běžné. Jedná se o kombinaci antigenů s ověřenou účinností bez nutnosti aplikovat opakovaně samostatné dávky. I například vakcína proti pneumokokům není proti jedinému typu a podobných příkladů je více. Snahou je navodit dostatečnou imunitní odpověď bez nutnosti opakovaných aplikací jednotlivých injekčních dávek.  

Od roku 2001 zavedením kombinovaných vakcín výrazně pokleslo množství aplikovaných dávek a také celkové množství podávaných antigenů dokonce pokleslo padesátinásobně, a to i díky novým, modernějším variantám očkovacích látek a ukončením plošného očkování proti tuberkulóze. Přechod na kombinované vakcíny je především krok ke snížení zátěže pro dítě tím, že se podají jen jednou.  Rozhodně je šetrnější píchnout dítě jednou než to dítěti rozkládat do několika injekcí. K rozkládání očkování se přistupuje jen ve výjimečných případech.

9 nejrozšířenějších mýtů o očkování dětí

O jaké výjimečné případy jde?

Rozklad dávek by byl indikován, pokud by se objevila vážná reakce na některou složku vakcíny, zcela vyjímečně při závažné alergické reakci by se očkování nemohlo dokončit, tyto situace jsou ale naštěstí zcela vzácné. Častěji dochází k dočasné kontraindikaci a posunu celého očkování na pozdější termín z nějakého závažného zdravotního důvodu. Důvodem může být  vrozená vývojová vada, která vyžaduje pobyt v nemocnici či operaci, která brání očkování v řádném schématu, neprospívání dítěte, které je důvodem k podrobnějšímu vyšetření. V některých případech je dočasnou kontraindikací i závažné neurologické onemocnění. 

Trvalé kontraindikace povinných očkování se ale dnes už díky moderním a šetrným vakcínám skoro nevyskytují, vyjma závažné alergické reakce po předchozí dávce. Před několika lety jsme měli složku vakcíny proti černému kašli takovou, že ji některé děti nemohly dostat, ale to už dnes nehrozí, dnes už je i toto vyřešeno a kontraindikace jsou velmi vzácné. Daleko častěji se setkáváme s tím, že se rodiče očkování bojí a hledají nějaké zástupné důvody, proč ho oddálit. Důvodem k odložení mohou být nějaká lehká respirační onemocnění, rýma a podobně. V těchto případech se bude pediatr snažit s rodiči domluvit tak, aby to očkování proběhlo co nejdříve.

Co s dětmi, jež rodiče odmítají nechat očkovat?

Rodiče většinou přeci jen k očkování přistupují, naprostá většina zcela bez problémů a bez obav, u části rodičů vysvětlujeme a odpovídáme na dotazy. Oddalování do pozdějšího věku bývá problém i z hlediska dostupných vakcín. Nejhorší řešení je neodůvodněné rozkládání a odkládání do pozdějšího věku, kdy si na očkování již dítě pamatuje, oddaluje se také ochrana a zvyšuje riziko onemocnění. V pozdějším věku také již nebývají dostupné kombinované vakcíny a musí se přistoupit k opakovaným podáváním jednotlivých dávek. Když se rodiče rozhodnou pro očkování například až v sedmi letech věku dítěte, některé nemoci se musejí doočkovat zvlášť.

Jaké jsou nejčastější mýty, které způsobují, že někteří rodiče odmítají své děti nechat očkovat?

První jsou obavy, že očkujeme proti hodně nemocem najednou, a že to je příliš velká zátěž – to jsem se už pokusila osvětlit. Druhým mýtem je, že šetrnější je to rozdělení, což ale vede k opakovaným aplikacím a rodiče se často bojí právě těch injekcí. Dalším mýtem je, že se bude očkovat, až imunitní systém dítěte bude zralejší. To už jsem se také pokusila vysvětlit, proč nemůžeme s očkováním čekat. Největší rizika hrozí právě nejmenším dětem. 

Dále je rozšířeným mýtem, že očkování může souviset s rozvojem autismu. Tento mýtus byl dnes už jednoznačně vyvrácen, ale přesto se stále v mediálním prostoru objevuje. Byly provedeny rozsáhlé studie, které jednoznačně vyloučily příčinnou souvislost mezi očkováním a autismem. Ti, kteří o tom mluví, jsou bohužel stále slyšet, ačkoli publikují nevědecké práce. 

Autor vakcíny proti spalničkám by zřejmě dostal Nobelovu cenu, nebýt zmanipulované studie o autismu

Dnes očkuje celý svět, proočkovanost ve všech vyspělých státech světa je vysoká, a je tedy s podivem, že si někdo myslí, že zrovna u nás bychom byli pomýlení a ostatní vyspělé státy by pomýlené nebyly. Například ve Velké Británii se očkují gravidní ženy proti černému kašli, aby dítě získalo protilátky od matky, než bude po narození řádně proočkované. Proočkovanost těhotných žen je tam přes 80 %. Také je ve Velké Británii jiná praxe, co se týká aplikace vakcín. Dětemi tam aplikují zcela běžně i  tři až čtyři vakcíny současně. Důvodem je snížení počtu opakovaných návštěv u pediatra a dřívější navození ochrany dítěte. To si u nás rodiče skoro neumí představit!

Jaké jsou obvyklé reakce po vpichu a kdy je potřeba reakce hlásit lékaři?

Povinností každého pediatra je informovat rodiče o možných reakcích a vysvětlit jim také, jaké reakce by měli hlásit. Mírně zvýšenou teplotu u dítěte očekáváme. Ale jestliže je příliš vysoká nebo příliš dlouho neustupuje, tak už je potřeba kontaktovat  pediatra, případně ho navštívit a poradit se s ním o dalším postupu. Stejně tak větší lokální reakce – otok nebo zarudnutí, pokud například omezuje hybnost končetiny, tak by se rodiče měli ozvat. Také přetrvávající pláč, neklid nebo naopak apatie či jiné změny chování spadají do kategorie nežádoucích účinků, které je potřeba hlásit. 

Nejprve je ale také třeba vyloučit jiný důvod, například jiné současně probíhající onemocnění. V případě závažných nebo neočekávaných reakcí po očkování je povinnost tyto reakce hlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Hlásit reakce mohou i rodiče sami. Data jsou dostupná z celého světa, protože celý svět používá podobné vakcíny.

Setkala jsem se s radou, že se má dítěti podat lék na snížení teploty preventivně už před aplikací očkování. Je to k něčemu dobré, nebo je to nesmysl? Nemůže preventivní podání naopak uškodit?

Preventivní podávání se nedoporučuje, zcela výjimečně se podává u jedné z nepovinných dětských vakcín, a to proti meningokoku typu B, zvláště v situaci, kdy se takzvaně koadministruje, neboli podává více vakcín najednou, protože výskyt reakcí může být o něco vyšší. Ale i v tom případě se dává spíše v okamžiku očkování, nikoli třeba hodinu předem. Při podávání je každopádně potřeba ověřit, že velikost dávky léku odpovídá hmotnosti dítěte.

Preventivní aplikace se může doporučit v situaci, kdy máme obavy z febrilní reakce na základě předchozí zkušenosti. Je ale třeba počítat s délkou trvání efektu podání antipyretika a obvyklé doby možné febrilní reakce od okamžiku aplikace vakcíny. Důležitá je také správná dávka antipyretika zvlášť u kojenců tak, aby nebyla ovlivněna imunitní odpověď po očkování.

Jaké změny přinesl do očkování malých dětí nový očkovací kalendář?

Zaznamenala jste v souvislosti s pandemií covidu-19 nějaké změny v přístupu rodičů k očkování dětí?

Proočkovanost dětí rozhodně neklesla. Po dobu, kdy pandemie covidu vrcholila, jsme se nesetkávali s odmítáním očkování. Jen zde byly obavy, aby se rodiče s dětmi nenakazili covidem při návštěvě ordinace, ale pediatři se provoz své ordinace snažili uzpůsobit tak, aby se rodiny vzájemně nepotkávaly, a zavedli všechna další opatření ke snížení rizika nákazy tedy  například zmizely hračky z našich čekáren a přibyla dezinfekce.

MUDr. Hana Cabrnochová, MBA je dětská lékařka provozující soukromou ordinaci pro děti a dorost, vede Očkovací centrum pro děti ve Fakultní Thomayerově nemocnici a je také místopředsedkyní České vakcinologické společnosti ČLS JEP. Věnuje se publikační a přednáškové činnosti v oblasti vakcinologie, je členkou expertní poradní skupiny Národní imunizační komise ČR – poradního sboru MZČR.